病案书写质量对疾病编码正确性的作用探讨  

作　　者：邹慧 周群好[1] 

机构地区：[1]中山大学孙逸仙纪念医院,广东广州510000

出　　处：《中文科技期刊数据库（引文版）医药卫生》2022年第8期213-216,共4页

摘　　要：探析病案书写质量对疾病编码正确性的作用。方法 以随机抽取的方式将我院2020年1-12月实施质量管理前的病案作为对照组,我院2021年1-12月实施质量管理后的病案作为观察组,每组均抽取500份,对两组病案书写的相关情况进行分析,比较两组病案书写问题分布情况、病案书写质量评分、疾病编码正确情况。结果 两组未正确填写死亡原因率无显著差异(P>0.05),观察组疾病诊断名称不规范(主要诊断选择不正确、主要诊断与主要手术操作不对应、主要诊断与病理结果不对应、主要诊断名称不具体)、体格检查与病史内容不符合、病程记录书写不完整(打印缺页、结构不完整)、手术记录不完整(手术名称与手术过程不符,缺少术中诊断等)、未正确填写死亡原因、各类辅助检查(各类内镜检查报告单、病理、放射检验超声等)结果未归档及总病案书写问题率高于对照组,存在有统计学意义的差异(P<0.05)。观察组病案书写质量评分、疾病编码正确率高于对照组,存在有统计学意义的差异(P<0.05)。结论 病案书写质量可直接影响到疾病编码的正确性,临床应依据本院实际情况采取质量管理措施,以提高病案书写质量,从而达到提升疾病编码正确性的目的。

关 键 词：病案书写质量 疾病编码 正确性 作用 

分 类 号：R197[医药卫生—卫生事业管理]