造成创伤患者死亡的差错模式：从2594起死亡事件中获得的经验教训  

Patterns of Errors Contributing to Trauma Mortality： Lemons Learned From 2 594 Deaths

作　　者：Miyoshi, Masayoshi Gruen, Russell L Jurkovich, Gregory J McIntyre, Lisa K Foy , Hugh M Maier, Ronald V 

出　　处：《医学信息（手术学分册）》2007年第9期786-786,共1页Medical Information Operations Sciences Fascicule

摘　　要：目的：确认造成住院创伤患者死亡的差错模式。方法：本研究对一家大型Ⅰ级创伤中心在1996～2004年间的所有因创伤死亡的住院患者进行了调查。从每日简要创伤登记病历、每周发病率和死亡率报告、医院质量评估报告以及每一年采用TRISS和HARM法对死亡率进行死亡风险分析的创伤登记系统中收集数据。对死亡可能性为低至中等的死亡事件或者有医疗质量问题的死亡事件进行差错分析，随后在每周科室例会、每月院会和每年地区论坛接受三级同行评议。根据汇总的纵向数据建立差错模式。

关 键 词：死亡事件 创伤患者 住院患者 TRISS 创伤死亡 创伤中心 风险分析 评估报告 

分 类 号：R135[医药卫生—劳动卫生]