一起预防接种差错事故的调查报告  

作　　者：卢莉萍[1] 李吉栋[1] 朱琳[1] 张晓萍[1] 杨荣廷 李春林 

机构地区：[1]张掖市疾病预防控制中心,甘肃张掖734000 [2]临泽县疾病预防控制中心,甘肃临泽734200

出　　处：《中国疫苗和免疫》2009年第2期103-103,共1页Chinese Journal of Vaccines and Immunization

摘　　要：2008年4月6日为某村冷链运转预防接种日,当日共为14名适龄儿童提供了免疫服务,其中11名儿童的预防接种符合要求,但有3名儿童（均为男性,1.5岁）在麻疹减毒活疫苗（Measles Attenuated Live Vaccine,MV）复种时误种了卡介苗,上臂三角肌附着处皮下注射0.3ml。误种使用的卡介苗1支0．25mg，上海生物制品研究所生产，批号2006120602，有效期至2008—12．19；稀释液为1ml灭菌注射用水，兰州生物制品研究所生产，批号20060408，有效期至2009—03—31。

关 键 词：预防接种 差错事故 

分 类 号：R186[医药卫生—流行病学]