42例临床护理技术操作不良事件的根本原因分析与对策  

作　　者：魏睿宏[1] 

机构地区：[1]汕头大学医学院第二附属医院,广东汕头515041

出　　处：《国际护理学杂志》2010年第10期1554-1556,共3页international journal of nursing

基　　金：本课题受广东省卫生厅基金资助（编号：A2008455）

摘　　要：目的分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因，并探讨防范对策。方法应用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）对2007年1月2009年12月的42例临床护理技术操作不良事件进行调查分析。结果系统原因是护理不良事件的根本原因，教育培训是系统缺陷中最多见的原因。结论为确保临床护理技术操作规范实施，预防护理不良事件发生，重点应转变管理理念，实施前瞻性护理管理，强化系统安全管理；建立持续性的临床护士教育培训系统，强化针对性和具有实效的教育培训。

关 键 词：护理技术操作不良事件 原因分析 对策 

分 类 号：R47[医药卫生—护理学] C931[医药卫生—临床医学]