根本原因分析法在非计划性拔除鼻肠管事件中的应用  

Application of root cause analysis in unplaned nasointestinal tube removal events

作　　者：谢仙萍 李亚兰[2] 

机构地区：[1]山西大医院 [2]山西省人民医院

出　　处：《护理研究（下旬版）》2012年第12期3408-3409,共2页Chinese Nursing Researsh

摘　　要：在许多医院发生的护理不良事件中,非计划性拔管仅次于用药错误而占据第2位[1]。我院对于非计划性拔管的预防措施是勤观察、勤固定、勤交班、勤宣教,护士均知晓且能遵照执行。根本原因分析法是（root cause analysis,RCS）是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨[2、3]。近年来,

关 键 词：根本原因分析法 护理不良事件 非计划性拔管 鼻肠管 

分 类 号：R47[医药卫生—护理学]