三级专科医院归档病历质量检查分析与对策  

作　　者：阎昕[1] 刘颖汇[1] 

机构地区：[1]河南安阳市肿瘤医院,455000

出　　处：《中国社区医师（医学专业）》2013年第23期117-118,共2页

摘　　要：目的:通过分析归档病历的质量现状与存在的缺陷问题,提出改进对策,提高医务人员书写病历的质量与医院管理水平。方法:检查归档病历24 567份,质检标准依据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》(试行)以及《三级肿瘤医院评审标准》(2011年版)等文件。结果:整体内科病历书写情况较外科病历书写情况好,分别为970/14 636(6.63%)和1 169/9 931(11.77%)。病历中出现"病程无住院医生手写签字"和"病程记录不及时"最多,分别为1.80%和1.44%,其次"长期医嘱中无出院医嘱"、"病程记录无上级医师签字"、"各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字"是最常见又最易被忽略的项目。结论:加强医院病历质量管理,建立完善的院、处、科"三级"质控体系,强化体系中各级质控环节,抓好对医务人员的培训,明确病历质量评审标准,实施奖惩结合,从而提高医疗文书书写质量。

关 键 词：三级医院 归档病历 质量控制 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]