根本原因分析法在胰岛素笔注射不良事件发生中的应用  

作　　者：舒亚花 孔静霞[1] 王红妹[1] 

机构地区：[1]浙江大学公共卫生学院社会医学系 [2]宁波市北仑区人民医院内分泌科

出　　处：《浙江医学》2015年第11期1005-1007,共3页Zhejiang Medical Journal

摘　　要：胰岛素替代治疗是糖尿病患者最生理、最有效、不良反应最小的治疗方法,胰岛素笔注射以其易掌握和剂量精确等优势成为目前临床运用最广泛的治疗方法[1].但胰岛素属于高危药物,有报道胰岛素笔注射不良事件居各类不良事件发生的第3位[2].根本原因分析法（root cause analysis,RCA）为回溯性失误分析工具,着眼于发现某个问题的真正原因并执行必要的行动方案予以排除[3].现笔者利用RCA对宁波市北仑区人民医院三西病区胰岛素笔注射发生的不良事件进行调查分析,探讨根本原因及实施方案,以尽可能避免类似事件的发生,现报道如下.

关 键 词：胰岛素笔 不良事件 原因分 注射 胰岛素替代治疗 应用 宁波市北仑区 治疗方法 

分 类 号：R473.5[医药卫生—护理学]