14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析  

Root causes analysis of adverse events of 14 cases of hospitalized patients with scald

作　　者：康凤英[1] 刘璐[2] 薛宁宁[2] 张红[2] 郭珍琳 呼亚丽 

机构地区：[1]山西医科大学第一医院 [2]山西医科大学护理学院

出　　处：《护理研究（下旬版）》2015年第7期2643-2647,共5页Chinese Nursing Researsh

摘　　要：[目的]应用根本原因分析法(RCA)对我院已发生烫伤不良事件进行根因与近端原因分析,制订并实施相应的系统预防措施,以有效预防和降低住院病人烫伤不良事件的发生,提高病人住院安全性。[方法]应用头脑风暴法、原因型鱼骨图分析法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具)对我院2004年-2012年主动上报的14例烫伤不良事件进行分析。[结果]运用根本原因分析法对住院病人烫伤不良事件实行专项管理,效果明显。实施改进措施2年后无一例烫伤事件发生。[结论]根本原因分析法有助于确认住院病人烫伤根本原因,建立、实施完整的系统对应措施,有效减少住院病人烫伤事件的发生。

关 键 词：烫伤 护理安全 根本原因分析 不良事件 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]