应用鱼骨图分析法分析坠床不良事件原因及改进措施  

Application of fishbone diagram analysis method to analyze reason of drop bed adverse events and improvement measures

作　　者：张卫红 田素红 陈桂芝 孙秀红 李海波 甘伟[4] 

机构地区：[1]华北理工大学附属医院护理部,河北唐山063000 [2]华北理工大学附属医院介入医学科,河北唐山063000 [3]华北理工大学附属医院心胸外科,河北唐山063000 [4]唐山市卫生局

出　　处：《河北联合大学学报（医学版）》2015年第6期226-228,共3页Journal of North China Coal Medical College

基　　金：2014年度河北省医学科学研究重点课题(编号:ZD20140105)

摘　　要：1目的探讨鱼骨图分析法在坠床不良事件管理中的应用效果。2方法使用鱼骨图分析法对23例坠床案例进行分析,找出其原因并针对原因采取措施。3结果通过鱼骨图分析法可找到问题发生的根本原因,制定有效措施,避免同一错误反复发生。4结论运用鱼骨图分析法进行坠床事件的管理,客观分析发生坠床事件的原因,制定有效措施,降低坠床事件的发生率,且能鼓励护理人员积极主动上报不良事件。Objective To explore the effect of Fishbone Diagram Analysis on the Nursing management of adverse events.Methods By analyzing one case of falling out of bed with Fishbone Diagram A- nalysis to describe the implementation of the method and effect of fishbone diagram.Results By using the Fishbone Diagram Analysis method can find the fundamental cause of the probleM; formulate measures to avoid repetition of errors.Conclusion By using the Fishbone Diagram Analysis in the man- agement of falling out of bed, nurses were actively to report the adverse events, and the incidence of ad- verse events in nursing can be decreased.

关 键 词：鱼骨图分析法 坠床不良事件 原因分析 

分 类 号：R47[医药卫生—护理学]