应用表格式出院小结的做法和体会  

作　　者：王继伟[1] 孙杰[1] 严睿[1] 马艳[1] 

机构地区：[1]成都军区昆明疗养院478疗区质控办,昆明650200

出　　处：《西南国防医药》2015年第12期1412-1414,共3页Medical Journal of National Defending Forces in Southwest China

摘　　要：出院小结（即出院记录）是住院过程的总结和概括,是继续治疗的重要参考,是办理基本医疗保险（下称医保）报帐、伤情鉴定等社会保障性事务时需要提供的医疗文件之一。为了规范出院小结的书写,我院自2013年9月起统一使用了表格式出院小结,工作效率和质量明显提高,受到了临床一线病历书写医师、患者和医保管理部门的普遍欢迎。1主要做法1.1表格式出院小结模板的设计依据2010版《病历书写基本规范》和第7版《诊断学炉中关于出院小结的相关要求，设计了本院的表格式出院小结模板和表格式诊断证明书模板（见表1、2）；依靠军队医院新版电子病历系统提供的良好条件，在患者姓名、性别、年龄、住院科室、ID号、住院天数、管床医师姓名、书写日期等基本信息后的空格中插入相应的简单元素，当管床医师为某个要出院患者填写出院小结时。只要打开所选中患者的出院小结模板，这些基本信息就已经自动填充,非常方便。

关 键 词：出院小结 表格式 应用 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]