对不起  

Sorry

作　　者：王强[1] 

机构地区：[1]湖北省武汉市黄陂区中医医院病理科

出　　处：《英国医学杂志中文版》2016年第1期9-9,共1页The BMJ Chinese Edition

摘　　要：去年年底，我错过了工作日志中的一条消息，未能给一位身处麻烦的患者打电话。那天下午的晚些时候，患者被送至医院，两天后就去世了。某种层面上，这是一个系统错误，或者说是James Reason所谓“瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）”的一个典型例子，也就是说，对于一个即将发生的事故来说，一系列事件一定会以特定的顺序和方式出现。Reason将单个错误描述为像是几片独特瑞士奶酪中的空洞，整个系统则像是叠在一起的奶酪片。每一个空洞都是失败或者事故发生的一个机会，但如果下一层中的空洞在不同的位置，问题则可能会终止（BMJ2000；320：768．70，doi：10．1136／bmj．320．7237．768）。

关 键 词：医患关系 医疗卫生行业 发展现状 医疗事故 

分 类 号：R197.32[医药卫生—卫生事业管理] R197[医药卫生—公共卫生与预防医学]