应用鱼骨图对护理不良事件进行根因分析及防范  

作　　者：韩莉[1] 杨坤[1] 高旗[1] 贾立敏[1] 

机构地区：[1]保定市第五医院,河北保定071000

出　　处：《基层医学论坛》2016年第16期2289-2291,共3页The Medical Forum

摘　　要：目的分析护理不良事件发生的根本原因,落实防范措施。方法利用OA系统将2015年7月—12月上报的43例护理不良事件,应用鱼骨图进行根因分析。结果 43例护理不良事件中,给药错误占26%,导管滑脱占16%,锐器伤占12%,跌倒占7%。未严格执行护理核心制度及操作流程,教育培训、健康宣教不到位是发生护理不良事件的根本原因。结论全面落实防范措施,可减少护理不良事件的发生,提高护理质量,确保护理安全。

关 键 词：OA系统 鱼骨图 护理不良事件 根因分析 防范 

分 类 号：R47[医药卫生—护理学]