护理记录书写中存在的法律问题分析及对策  

作　　者：程玉兰 

机构地区：[1]重庆西南铝医院骨科,重庆401326

出　　处：《现代医药卫生》2016年第13期2104-2106,共3页Journal of Modern Medicine & Health

摘　　要：目的：分析护理记录书写中存在的法律问题，提出防范措施，降低医疗侵权诉讼案的败诉概率，减少医疗纠纷的发生。方法以抽样方式抽查该院2015年1~12月10个临床科室共480份出院病历，对护理记录书写中存在的法律问题进行统计分析。结果在480份出院病历中，发现有696项存在不利于举证的因素，可分为7类：不真实的记录；医护不一致的记录；不连贯、不完整的记录；不准确、不具体的记录；字迹潦草、涂改的记录；患方签字手续欠缺的记录；无注册护士签名的记录。结论通过加强法律知识教育，加强管理，层层把关，加强业务学习，严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致，发挥护理团队精神等措施，可提高护理记录的书写质量，防范医疗纠纷的发生。

关 键 词：护理记录 书写 风险调节 责任 法律 

分 类 号：R47[医药卫生—护理学]