根本原因分析法在胸腔闭式引流管脱出不良事件中的应用  

作　　者：张彩霞 李杰 吕博杰 

机构地区：[1]解放军266医院护理部,河北承德067000

出　　处：《临床误诊误治》2016年第B10期113-114,共2页Clinical Misdiagnosis & Mistherapy

摘　　要：胸腔闭式引流管脱出可导致患者住院时间延长和后续的手术处置。我院近期发生1例胸腔闭式引流管脱出致二次置管，且同一天发生2次，院领导高度重视，进行了根本原因分析（rootcauseanalysis，RCA），以探寻发生原因，避免类似事件再次发生，现报告如下。

关 键 词：根本原因分析 引流术 引流管脱落 不良事件 

分 类 号：R615[医药卫生—外科学]