根本原因分析法调查乳甲外科清洁切口手术部位感染事件  

Applying root cause analysis for surveying surgical site infection in clean incision of breast and thyroid surgery

作　　者：李玉森[1] 王吉霞[1] 郭金凤[1] 胡慧芳[1] 孔立[1] 刘宏[1] 王娟[1] 李宁[1] 岳霞[1] 马永辉[1] 刘淼[1] 张丁丁[1] LI Yu-sen;WANG Ji-xia;GUO Jin-feng;HU Hui-fang;KONG Li;LIU Hong;WANG Juan;LI Ning;YUE Xia;MA Yong-hui;LIU Miao;ZHANG Ding-ding(Affiliated Hospital of Jining Medical College, Jining 272000, China)

机构地区：[1]济宁医学院附属医院,济宁山东272000

出　　处：《中国感染控制杂志》2018年第1期67-69,73,共4页Chinese Journal of Infection Control

摘　　要：目的通过根因分析法(RCA)查找乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因。方法 2016年3—4月某院乳甲外科发生3例手术部位感染,采用RCA查找造成切口感染的根本原因,管理者针对根本原因采取措施,继续追踪4个月查看术后手术部位感染情况。结果通过RCA查找到此次手术部位感染的根本原因为:科室对患者术后管理的机制落实不到位、科室绩效分配不合理,以及科室未严格执行进修、实习人员的带教制度。针对根本原因采取措施后,该科5—8月未再发生感染病例。结论 RCA从根本上查找到此次乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因,针对原因,采取的控制措施有效。

关 键 词：根本原因分析法 乳甲外科 医院感染 手术部位感染 切口感染 

分 类 号：R181.32[医药卫生—流行病学]