RCA在消毒供应中心发生1例光学目镜损坏中的应用  

作　　者：陈思[1] 朱娟[1] 尹世玉[1] 喻船丽[1] 

机构地区：[1]华中科技大学同济医学院附属同济医院消毒供应中心,湖北武汉430030

出　　处：《中国卫生产业》2019年第6期90-91,共2页China Health Industry

摘　　要：该文通过介绍1例妇科妇计光学目镜在送至消毒供应中心处理过程中,因人为因素导致镜头损坏无法使用的不良事件中,运用RCA根本原因分析法经过收集资料,通过"鱼骨图"找出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略以减少失误的发生。

关 键 词：RCA根本原因分析法 消毒供应中心 精密器械 

分 类 号：R7[医药卫生—临床医学]