1例检验结果发布错误的根本原因分析  

Root Cause Analysis of A Laboratory Result Release Error

作　　者：焦峰[1] 闵嵘[1] 王欣[1] JIAO Feng;MIN Rong;WANG Xin(Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing,100053,China)

机构地区：[1]首都医科大学宣武医院

出　　处：《中国卫生质量管理》2019年第6期76-78,共3页Chinese Health Quality Management

摘　　要：检验结果对临床治疗方案的选择起着至关重要的作用。通过1例检验结果发布错误事件,运用根本原因分析法,确认事件发生的根本原因,找到错误发生的系统因素,制定针对性改进措施,提升和完善系统,保障患者安全。The results of laboratory play an important role in the selection of clinical treatment.The root cause analysis was used to confirm the root cause of the incident,find out the systematic factors,formulate targeted improvement measures,improve the system,and ensure patient safety.

关 键 词：根本原因分析法 患者安全 不良事件 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]