基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用  

Application of structured nursing record based on information system in nursing record writing of stroke patients

作　　者：武美茹[1] 苗亚杰 陈义彤[1] 周克文 孙悦 邓永梅[1] 梁建姝[1] Wu Meiru;Miao Yajie;Chen Yitong;Zhou Kewen;Sun Yue;Deng Yongmei;Liang Jianshu(不详)

机构地区：[1]首都医科大学附属北京天坛医院,北京100070

出　　处：《护士进修杂志》2021年第2期116-119,共4页Journal of Nurses Training

摘　　要：目的评价结构化护理记录系统在脑卒中患者护理病历书写中的应用效果。方法采用类实验性研究的方法,将我院2019年1-3月收治的140例脑卒中患者护理病历设为对照组,采用常规模板式护理记录系统进行护理病历书写;2019年4-6月收治的140例脑卒中患者护理病历设为观察组,采用结构化护理记录单进行病历书写。比较两组护理病历书写时间、护理文件错误发生率及护士对结构化护理记录单使用满意度。结果使用结构化护理记录单明显缩短书写时间,并且错别字、书写不全面、专业内容不突出方面错误率降低,差异均有统计学意义(P<0.05),护士对结构化护理记录单接受度好,能够满足临床需求。结论基于信息系统的结构化护理记录单能够缩短书写护理病历用时,减少护理记录错误的发生率,护理病历质量及护士工作效率进一步提升,提高护士对护理记录的满意度,值得临床推广。

关 键 词：结构化护理记录 护理信息系统 病历管理 脑卒中 护理管理 

分 类 号：R47-05[医药卫生—护理学]