加减乘除法开展高质量病案内涵监管的管理实践  

作　　者：龚伟伟[1] 王书奎[1] 业海燕[1] 

机构地区：[1]南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院医务处病案室,210006

出　　处：《重庆医学》2023年第15期2384-2387,共4页Chongqing medicine

基　　金：2021年度医院管理创新研究立项课题重点课题(JSYGY-2-2021-62);南京医科大学2021年度校级教育研究课题(2021LX039);江苏省医院协会2021年度加强公立医院绩效考核工作专项研究课题(JSYGY-2-2021-PJ56);2022年度南京市卫生科技发展专项资金项目(GBX22290)。

摘　　要：目的探讨加减乘除法在病案内涵质量监管中的应用及效果。方法从病案管理涉及的内容端、环境端、制度端、医师端4个方面使用加减乘除等手段,以江苏省运行的《病案质量评定标准》为参考,自制《病案内涵质量评价表》围绕上级查房、鉴别诊断、首程质量等13个方面,分别检查2020年及2021年各2210份出院病历,计算病案缺陷发生次数。结果监管后13个缺陷项均明显下降,其中6个方面缺陷项较综合监管前改善,差异均有统计学意义,分别是上级查房的缺陷项由1041项次降至262项次(P=0.001)、鉴别诊断的缺陷项由1044项次降为132项次(P=0.001)、首次病程的缺陷项由914项次降至261项次(P=0.006)、病情评估的缺陷项由782项次降至261项次(P=0.027)、知情同意缺陷项由715项次降至192项次(P=0.016)、病程记录缺陷项由652项次降至130项次(P=0.011)。结论加减乘除综合监管可明显改善病案内涵,且高质量监管需要密集的人力思考,丰富工作形式,并纳入医院文化建设。

关 键 词：病案质控 内涵监管 高质量 人力思考 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]