基本医保省级统筹风险调剂机制研究——基于结构性风险与管理风险相分离视角  

Study on Risk Adjustment Mechanism of Basic Medical Insurance Pooling at Provincial Level:Based on Separation of Structure and Management Risk

作　　者：朱凤梅 贺方兴 Zhu Fengmei;He Fangxing

机构地区：[1]中国社会科学院经济研究所,北京100836 [2]赣州市医疗保障局监测中心,赣州341000

出　　处：《复印报刊资料（社会保障制度）》2023年第11期73-79,共7页SOCIAL SECURITY SYSTEM

摘　　要：目前,我国基本医保省级统筹不管是“统收统支”还是“调剂金”制度,都需要厘清“结构性风险”与“管理风险”之间的关系。本文在借鉴国际经验基础上,提出构建适合我国实际情况的省级统筹风险调剂方案,一是利用参保患者的年龄、性别、健康状况等特征分离出“结构性风险”;二是建立标准化风险支出模型,给出各统筹区基于结构性风险调剂后的“标准”基金支出公式,以分离出“管理风险”。在此基础上,本研究利用X样本省2013年一2019年医保结算数据,对上述过程进行论证,发现方案具有可操作性和可行性。建议各地在推进省级统筹的过程中,考虑将基金支出的结构性风险与管理风险相分离,统筹结构性风险,压实管理风险。同时,兼顾地区实际情况,防范基金逆向分配,保障制度公平。

关 键 词：省级统筹 风险调剂 结构性风险 管理风险 

分 类 号：F842.684[经济管理—保险] R197.1[医药卫生—卫生事业管理]