结直肠癌住院病案首页诊疗信息质量缺陷分析  

作　　者：王丹 王竹君 

机构地区：[1]南京市中医院病案室,江苏南京210001

出　　处：《江苏卫生事业管理》2024年第8期1126-1128,共3页Jiangsu Health System Management

摘　　要：目的:通过分析结直肠癌住院病案首页中诊疗信息的缺陷,寻求针对性解决方案,加强医疗质量管理。方法:从某三甲医院病案管理系统调取2023年1-6月期间住院病案首页数据,检索到出院主要诊断ICD编码为C18(结直肠恶性肿瘤),主要手术编码45.7-45.8或17.3的107例病例。结果:107例结直肠癌住院病案首页中诊疗信息总缺陷频次为185例次,其中诊断信息缺陷98例次,占比52.97%;手术相关信息缺陷87例次,占比为47.03%。98例次诊断信息缺陷中,主要诊断信息缺陷36例次,占比36.73%;其他诊断信息缺陷58例次,占比59.18%;未根据病理修正诊断24例次,占比24.49%;病理诊断描述错误4例次,占比4.08%。手术信息缺陷中,主要手术缺陷12例次,占比13.79%;其他手术缺陷67例次,占比77.01%;手术名称填写不规范4例次,占比4.60%;手术切口/愈合等级漏填错填4例次;占比4.60%。结论:结直肠癌住院病案首页中诊疗信息的填写质量内涵有待提高,应加强住院病案首页填写的专项培训学习,提升临床医师对疾病诊断、手术及操作等诊疗信息的描述能力,提高编码人员的专业编码水平,以提高住院病案首页的数据质量,加强结直肠癌病案的质量管理。

关 键 词：结直肠癌 病案首页 诊疗信息 编码 缺陷 

分 类 号：R197.39[医药卫生—卫生事业管理]