1例基于根因分析法的床边摄片致患者砸伤的整改报道  

作　　者：徐婷[1] 沈蕾[1] 杨佳皓 郭贤 潘健[1] 莫瑕[1] 

机构地区：[1]江苏省常州市第一人民医院心胸外科ICU,常州213000

出　　处：《当代护士（下旬刊）》2024年第9期87-90,共4页Modern Nurse

基　　金：常州市卫生健康委员会青苗人才计划(CZQM2020034)。

摘　　要：患者意外伤害事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一,严重影响患者的生命健康和医院的声誉。本文借鉴了1例在心胸外科监护室床边摄片致患者砸伤的案例,按照根本原因分析法(root cause analysis,RCA)的要求,使用时序法找近端原因、“5Why”法找根本原因,采取多部门联动,规范床边摄片的流程及监护室的空间布局管理。改进后,技师床边摄片规范率、床边摄片的效率、患者的满意度明显提高,未再发生相关事件。对安全事件进行根本原因分析,易于制定有效、系统的改进措施,使解决方案切实落到实处。

关 键 词：床边摄片 患者砸伤 根本原因分析法 改进策略 

分 类 号：R473.6[医药卫生—护理学]