电子病历质控系统对医联体成员单位病历质量的影响  

Effects of an electronic medical record quality control system on the quality of medical records in health alliance member institutions

作　　者：范骏 Fan Jun(Medical Records Room,The Third People's Hospital of Huzhou,Huzhou 313000,Zhejiang Province,China)

机构地区：[1]湖州市第三人民医院病案室,湖州313000

出　　处：《中国基层医药》2024年第11期1743-1746,共4页Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy

摘　　要：目的研究电子病历质控系统对病历质量的影响。方法采用横断面研究,选取2021年1月至2022年12月湖州市城市医联体18家成员单位完成的电子病历2000份为研究对象,医联体成员单位于2022年1月开始运行电子病历书写时限质控及电子病历质控系统,比较2021年组与2022年组病历的时限性缺陷、书写性缺陷、质控评分之间的差异。结果相比2021年组,2022年组电子病历中48 h内无主治医师的首次查房记录(χ^(2)=3.90,P=0.048)、72 h内无主任(副主任)医师查房记录(χ^(2)=5.44,P=0.020)、24 h内未完成入院记录(χ^(2)=9.07,P=0.003)、8 h内未完成首次病程记录(χ^(2)=4.60,P=0.032)发生率显著降低;相比2021年组,2022年组病历资料的病历模板不合理(χ^(2)=17.18,P<0.001),入院记录缺辅助检查(χ^(2)=4.29,P=0.038),首次病程记录缺诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划(χ^(2)=22.22,P<0.001),入院记录缺既往史、家族史、个人史(χ^(2)=13.63,P=0.002),入院记录缺入院诊断(入院诊断不全)(χ^(2)=16.92,P<0.001)情况显著降低;2022年组的甲级病历率为94.60%,高于2021年组的93.00%(χ^(2)=29.27,P<0.001)。2022年组医务人员的电子病历评分为(95.04±2.18)分,高于2021年组的(90.16±2.85)分,差异有统计学意义(t=15.74,P<0.001)。结论电子病历质控系统可显著提升病历质量,建议临床推广。

关 键 词：电子健康病历 病历系统 计算机化 时间 书写 质量控制 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]