病例首页中临床诊断的填写方法  

作　　者：刘召平[1] 方瑞燕[1] 冷文玉[1] 李晓琨[1] 

机构地区：[1]济南军区总医院信息科,山东济南250031

出　　处：《实用医药杂志》2004年第2期158-158,共1页Practical Journal of Medicine & Pharmacy

摘　　要：病案首页中临床诊断、手术名称等项目填写准确与否,是正确进行国际疾病分类编码的基本条件,也是做好疾病索引和疾病分类统计的关键,因此临床医生在填写出院诊断时应力求符合ICD分类的要求,采用以病因为主,解剖部位、临床表现、病理改变为辅的混合分类轴心,选择对健康危害最大,花费医疗精力最多、住院时间最长的、重点治疗的疾病为主要诊断,以确保编码的准确性;对于外伤患者除认真填写疾病诊断外,还应正确书写损伤和中毒的外部原因;在填写手术(操作)诊断时应遵循"部位+术式+目的+入路+器械(手法)"这种形式准确填写,否则将造成病案资料的短缺及检查检索不便.

关 键 词：病例管理 病例首页 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]