提高住院病历医护记录一致性的分析与对策  

作　　者：陈左芳[1] 李燕[1] 

机构地区：[1]210006,南京医科大学附属南京第一医院 210006,南京医科大学附属第一医院

出　　处：《中华现代护理杂志》2007年第33期3239-3240,共2页Chinese Journal of Modern Nursing

摘　　要：目的 探讨医护病历记录不一致的成因、危害以及对策,提高医护记录的一致性.方法 对168份病历进行逐一查阅,对病案首页、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录不相符之处,进行统计分析.结果 1)七点成因:三无病人的收治、医护人员责任心不强、医院疏于对住院患者外出的管理、医护之间缺乏有效沟通、法律意识淡薄及缺乏自我保护意识、医护人员在工作中缺乏相关的指导文件.2)四大危害:不利于举证倒置、影响患者的诊疗护理过程、导致医院被动承担一些费用、引起医疗纠纷.结论 应对新入院病人做好详细入院记录、对医护人员进行专业培训、学习相关法律知识增强自我保护意识、加强督促检查、医护之间进行有效沟通、完善相关制度及病历书写规范.

关 键 词：住院病历 医护记录 一致性 

分 类 号：R197[医药卫生—卫生事业管理]