980份终末病案护理文书质量的调查分析  

作　　者：李薇[1] 刘付英[2] 

机构地区：[1]广东医学院附属医院档案部,广东湛江524001 [2]广东省农垦中心医院病案室,广东湛江524002

出　　处：《广东医学院学报》2008年第5期564-566,共3页Journal of Guangdong Medical College

基　　金：湛江市科技攻关项目(No.湛科[2005]63号)

摘　　要：目的调查终末病案护理文书质量,分析产生质量缺陷的原因和防范措施。方法按分层抽样方法随机抽取对2003年1月至2007年12月广东医学院附属医院及广东省农垦中心医院的终末病案共980份,用《病案护理文书质量调查表》对终末病案的护理文书记录进行逐一调查,找出其中的缺陷、缺陷多发部位、缺陷出现的规律及关键的质控点。结果980份终末病案护理文书合格率为84.4%(827/980),2003-2007年度病案护理文书合格率逐年上升(P<0.01);查出主要缺陷为体温单、医嘱单、护理记录单,其中护理记录单的不合格率为18.0%,明显高于体温单(9.0%)和医嘱单(12.0%)(P<0.01),医嘱单的不合格率又明显高于体温单(P<0.05);查出缺陷相对较多的是体温单漏填页码,医嘱单的时间写法不合要求、眉栏填写不齐全或不正确、药品名称不规范,护理记录单的住院号填写错误等。结论应进一步重视护理文书的书写,加强法律意识教育及自我保护意识教育,提高护理文书书写质量,以利于有效地防范医疗纠纷。

关 键 词：病案 文书质量 护理 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]