精神科护理记录模板的应用及体会  

作　　者：张秀平 刘淑梅 

机构地区：[1]山东省德州市第二人民医院精神卫生中心,山东德州253022

出　　处：《中国民康医学》2009年第23期3081-3081,3084,共2页Medical Journal of Chinese People’s Health

摘　　要：医疗护理文书是证明客观法律事实的直接依据。在医疗纠纷日益增多的情况下，医疗护理文书扮演着越来越重要的角色。但在临床工作中发现许多护士并没有真正认识到护理文书的重要性，在书写时存在着许多问题。针对以前护理记录中存在的问题，如内容不完整、不能反映患者病情的动态变化、未体现专科特点、记录缺乏连续性、描述不准确等，依据《山东省医疗护理文书书写规范》有关内容及要求，结合我院实际情况，我院护理部于2006年12月制定了精神科护理记录模板，通过实施取得了比较满意的效果，现介绍如下。

关 键 词：精神科护理记录 模板 医疗护理文书 书写规范 医疗纠纷 临床工作 动态变化 专科特点 

分 类 号：R473.74[医药卫生—护理学] R783.6[医药卫生—临床医学]