护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略  

作　　者：孙立娟 高亚菊 

机构地区：[1]黑龙江省大庆市第三医院,163712

出　　处：《齐齐哈尔医学院学报》2014年第24期3744-3744,共1页Journal of Qiqihar Medical University

摘　　要：电子病历是电子化的医疗记录，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统，现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量，减少记录缺陷，我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总，对存在的问题及时整理，及时改进，收到了较好的效果，现将具体做法进行如下总结。

关 键 词：护理文件书写 一般护理记录单 护士交班报告 长期医嘱单 检查 质控 医疗记录 电子病历 

分 类 号：R47[医药卫生—护理学]