运用病历检查导引单提高护理病历查检的完整性和准确性  

作　　者：万鲜红[1] 

机构地区：[1]山西省人民医院呼吸科二病区,太原030012

出　　处：《中国药物与临床》2017年第10期1553-1555,共3页Chinese Remedies & Clinics

摘　　要：国际联合委员会（JCI）在医院评审中关于医疗文书的书写有较明确的规定, 护理病历作为医疗文书的重要组成部分,它的真实性、完整性和统一性不仅反映在护理病历的书写质量上,更是体现了医疗机构的护理质量和管理水平[1].真实性和完整性是护理病历的核心和关键.真实性和完整性记录是医护人员对患者病情的客观评价指标,一旦发生医疗纠纷,真实、完整的记录就显得尤为重要,但实际工作中仍存在临床护理记录缺乏正确性和完整性等关键要素[2]. 往往一旦发生医疗纠纷,患者就对病历真实性和有效性提出质疑[3].我院以前对护理病历的检查没有统一的查检工具,都是根据质控人员的经验和专业有所偏重的查检,这样既不规范,也不科学,容易产生以偏概全的结论,漏查一些重要信息,针对这种情况,结合我院具体工作,设计了护理病历检查导引单,并于2015年6月开始临床实践,取得了较满意的效果,现报道如下.

关 键 词：护理病历 病历检查 导引 临床护理记录 医疗文书 书写质量 医疗纠纷 联合委员会 

分 类 号：R47[医药卫生—护理学]