规范病历书写,切莫因小失大  

作　　者：李健楠 冯立华 

机构地区：[1]北京市中盾律师事务所 [2]北京市中盾律师事务所医疗纠纷专业委员会

出　　处：《医师在线》2018年第10期46-46,共1页Journal of Doctors Online

摘　　要：82岁的陈某因咳嗽、喘憋1周,加重4小时于凌晨1时至某医院急诊就诊,当时测体温38.2℃,诊断为肺炎,予抗感染、补液等治疗。但陈某逐渐出现呼吸衰竭、血压下降等临床表现,后证实死亡原因“心源性休克”。家属表示疑惑,当即要求封存急诊病历,后查明当晚急诊值班医生接诊陈某时未描述心脏查体情况、肺部体征,仅描述双肺呼吸音清,未描述有无干湿啰音,未描述有无下肢水肿、颈静脉怒张等体循环淤血的表现,既往史中仅描述患者40年前行阑尾切除术,高血压病史,未描述患者既往有心梗病史,曾行PCI术,也未对患者既往曾反复发作心衰有所描述。且字迹潦草,难以辨认。

关 键 词：病历书写 高血压病史 急诊病历 心源性休克 颈静脉怒张 阑尾切除术 呼吸衰竭 临床表现 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]