1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的根本原因分析  

Root cause analysis of a case of cardiac and respiratory arrest caused by multiple endotracheal intubation and extubation

作　　者：江方正 赵雪成 陈玥 王左朋 薛阳阳 叶向红 李百强 童智慧 任建安 李维勤 JIANG Fangzheng;ZHAO Xuecheng;CHEN Yue;WANG Zuopeng;XUE Yangyang;YE Xianghong;LI Baiqiang;TONG Zhihui;REN Jian′an;LI Weiqin(Eastern Theater General Hospital,Jiangsu 210002 China)

机构地区：[1]东部战区总医院,江苏210002

出　　处：《循证护理》2022年第12期1656-1660,共5页Chinese Evidence-Based Nursing

基　　金：全军后勤科研重大项目,编号:ALB19J002;军事医学创新工程,编号:18CXZ040。

摘　　要：通过根本原因分析法分析1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因,制定并执行改善计划的方法。严格掌握拔管指证,实行以计划、评估、准备、实施、拔管后护理的阶梯式程序化气管拔管策略,结合营养支持和功能锻炼以提高病人营养状况,改善病人肌力,提高气管插管拔管的耐受性,在可控、分步且可逆的前提下拔除气管插管等综合护理措施,从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。

关 键 词：根本原因分析 气管插管 机械通气 程序化撤机 心搏呼吸骤停 心肺复苏 

分 类 号：R472.2[医药卫生—急诊医学]