5286份外科住院病历缺陷分析  

The Defect Analysis of 5286 Medical Mecords

作　　者：汪勇[1] 刘力克[2] 卢豪[2] 

机构地区：[1]四川大学华西医院医疗质控科,四川成都610041 [2]四川大学公共卫生学院,四川成都610041

出　　处：《华西医学》2004年第3期408-409,共2页West China Medical Journal

摘　　要：目的 :通过对医院病历质量的统计分析 ,探讨如何强化管理措施 ,为提高病历质量 ,提高医院的医疗技术水平和现代化管理水平提供依据。方法 :运用分层随机抽样方法抽查某三甲医院外科 (包括普外 1、普外 2、普外 3、骨科、胸外、泌外、脑外和儿创 8个科室 ) 2 0 0 0年 1月至 2 0 0 2年 12月共 5 2 86份出院病历 ,按“三级特等医院手术科室住院病历评分标准”[1] 评分后进行有关统计分析。结果 :3年来 ,该院甲级病历率为 94 8% ,其中 2 0 0 0、 2 0 0 1、 2 0 0 2年的甲级病历率分别为 96 6 %、 96 2 %及 91 4 % ;普外 1、普外 2、普外 3、骨科、儿创 5个科室的病历质量有下降趋势 ;2 4个评分项目中以病程记录缺陷率最高为 6 8 5 % (其中以 2 0 0 0年的缺陷率最高 ,为 70 6 % ) ,其后依次为体检、诊疗计划、病历封面、现病史、特检和化验、出院记录、内容和顺序 ,缺陷率分别为 :36 1%、 33 2 %、 31 1%、 2 5 9%、 2 4 5 %、 2 2 4 %、 19 1%。结论 :各科室总的病历质量较好 ,但部分科室存在着较多问题 ,病历质量有下降趋势 ;Objective:To explore how to strengthen management and improve the quality of medical records and the level of medical serves through quality statistics of medical records in the hospital.Method:Check 5286 medical records of in-patient in the hospital from 2000.1 to 2002.12 by stratified sampling.The departments include general surgery Ⅰ,general surgery Ⅱ,general surgeryⅢ,orthopedics surgery,pediatrics surgery,cardiovascular surgery,urology surgery,neurosurgery.Results:In 3 years,the excellent rate is 94.8%.The medical records quality of general surgery Ⅰ,general surgery Ⅱ,general surgery Ⅲ,orthopedics surgery,and pediatrics surgery tends to decrease.The daily recode has the highest defect rate (68.5%).Conclusion:Quality of medical records is good in most departments,but it tends to decrease in some departments which have many problems in medical records.As a famous hospital,Electronic Medical System should be established.

关 键 词：外科 住院 病历缺陷 医院 病历质量 管理 

分 类 号：R197.3[医药卫生—卫生事业管理]