实习医生病历书写能力的培养  

作　　者：李萍丽[1] 王勇刚[1] 安卫红[1] 雒军强 杨芳[1] 孙永军[1] 

机构地区：[1]陕西省宝鸡市中医医院,陕西宝鸡721001

出　　处：《吉林医学》2010年第14期2131-2132,共2页Jilin Medical Journal

摘　　要：目的:加强实习医生病历书写能力的培养,提升临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系。方法:2009年1月～2010年1月期间,在我院实习的各层次学生上交的病历中随机抽取86份,从病历的首页、住院病历、首次病程记录、病程记录、各项知情同意书、出院(死亡)记录六大部分的规范术语、书写完整性、格式的规范性实施等方面进行评估。结果:评分不合格病历有2份,占所有病历的2.4%;病历质量问题主要体现在住院病历、首次病程记录和病程记录三部分问题较多,其百分比分别占所有病历的91.5%、89.4%和93.2%。结论:通过加强病历书写的示范作用、医学基础知识与临床业务水平的培养、法律意识的教育,建立长期监控体系和较为完善的奖罚机制等措施的实施,有助于提高实习医生病历书写能力。

关 键 词：病历书写 实习医生 

分 类 号：R-4[医药卫生]