医保智能审核中拒付原因及对策分析  

作　　者：胡爱菊[1] 朱丹 

机构地区：[1]天津市海河医院医保科,天津300350

出　　处：《中国城乡企业卫生》2024年第4期219-222,共4页Chinese Journal of Urban and Rural Enterprise Hygiene

摘　　要：目的通过分析医保智能审核中存在的医保拒付问题成因,对医疗机构的诊疗行为进行有效监管与约束,保障医保基金的安全性与利用性。方法通过分析天津市海河医院2019年1月—2020年1月医保智能审核数据信息资料,利用现有的医保基金监管手段,找出医保拒付的主要原因,并在此基础上找出具体的应对措施。结果根据相关数据信息的分析可以发现,天津市海河医院2019年1月—2020年1月的医保拒付次数逐年增多,医保拒付金额也在持续上涨。其中以违反限定适应证用药的情况最为明显,除此之外,超医保支付范围的检查、治疗;一次性材料、人工器官等不合理用药情况表现也比较突出。系统造成的医保报销行为违规、医务工作者造成的医保报销行为违规等问题是造成医保拒付的主要成因。结论为了有效应对医保智能审核中频繁出现的医保拒付问题,需要医疗机构逐步完善医保管理机制,提高医保管理能力,规范临床诊疗服务行为,以此降低医保拒付率。

关 键 词：医保基金 医保基金监管 医保审核 智能审核 医保拒付 原因及对策 

分 类 号：F842.684[经济管理—保险] R197.1[医药卫生—卫生事业管理]