医保智能审核在医院管理中的实践和思考  

Practice and Thinking of Intelligent Audit of Medical Insurance in Hospital Management

作　　者：王宇 郑丹桂[1] 蔡月桃[1] 孙俊如[1] WANG Yu;ZHENG Dan-gui;CAI Yue-tao

机构地区：[1]中山大学附属第三医院医疗保险办公室,广州市510630

出　　处：《现代医院管理》2020年第6期72-75,共4页Modern Hospital Management

摘　　要：目的规范医疗机构诊疗行为,提高医保智能审核的水平与效率。方法分析广州市某三甲医院2018年医保智能审核数据,探讨医保智能审核过程中发现的问题及医保拒付的原因,探索完善医保智能审核的方法和措施。结果2018年医院被抽查医保智能审核条目17503条,医保拒付条目1983条,医保拒付金额176251.3元。医保拒付条目最多的项目为违反限定适应症(条件)用药(占41.3%)和超限定频次(占34.1%)。医保拒付金额最多的项目为限儿童(占35.1%)和违反限定适应症(条件)用药(占17.7%)。结论医保经办机构应协同相关部门完善医保智能审核系统和医保智能审核规则,医疗机构应完善医保管理体系、加强医保管理信息化和数字化建设,共同推进医保管理工作的发展。

关 键 词：医保智能审核 医保拒付 医保管理 

分 类 号：R197[医药卫生—卫生事业管理]