血液内科临床规培生病历书写缺陷分析  

作　　者：尹玲玲 吴文健 

机构地区：[1]徐州医科大学附属医院血液内科,江苏徐州221006 [2]徐州医科大学附属医院病案统计科,江苏徐州221006

出　　处：《江苏卫生事业管理》2022年第7期904-906,共3页Jiangsu Health System Management

基　　金：2018年国家自然科学基金项目(81800159)。

摘　　要：目的:分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法:随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结。结果:90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论:通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量。

关 键 词：血液内科 规培生 入院记录 病历书写 三全育人 

分 类 号：R197.39[医药卫生—卫生事业管理]