住院病历书写问题的调查  

作　　者：孙艳[1] 葛均华[1] 徐小玲[1] 林晓阳[1] 李若桦[1] 赵斌[1] 

机构地区：[1]广东医学院附属福田人民医院,广东深圳518033

出　　处：《现代医药卫生》2006年第10期1568-1568,共1页Journal of Modern Medicine & Health

摘　　要：目的:探讨提高病历书写质量的有效措施。方法:回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果:共查处病历缺陷1054项,其中首页缺陷187项,入院记录缺陷217项,病程记录缺陷246项,出院小结缺陷86项,辅助检查缺陷52项,知情同意书缺陷71项,医嘱及基本要求缺陷195项。结论:病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。

关 键 词：病历书写 病历缺陷 病历质量 医院 

分 类 号：R197.323[医药卫生—卫生事业管理]